Adresa:
	Městský úřad Kaznějov
	Ke Škále 220
331 51	Kaznějov

	Změna územního plánu Kaznějov

	Požadavek na změnu využití ploch - podnět pro návrh změny koncepce územního plánu

a)	Údaje umožňující identifikaci navrhovatele (fyzická nebo právnická osoba), včetně uvedení jeho vlastnických nebo obdobných práv k pozemku nebo stavbě na území města:

	jméno, příjmení (název organizace):	.........................................................................
	adresa:	.........................................................................
	tel.:	.........................................................................
	email:	.........................................................................

	Seznam dotčených parcel (katastrální území/parcelní číslo):
	....................................................................................................................................		....................................................................................................................................
	....................................................................................................................................
	....................................................................................................................................		....................................................................................................................................		....................................................................................................................................		....................................................................................................................................		....................................................................................................................................		....................................................................................................................................

	Pozn.:
	Výčet pozemku lze nahradit zákresem hranice řešené plochy na podkladu katastrální mapy dostupné na internetové adrese: http://nahlizenidokn.cuzk.cz/VyberKatastrInfo.aspx

b)	Údaje o navrhované změně využití ploch na území obce
	(požadavky na změnu):

c)	Údaje o současném využití ploch:

d)	Další požadavky na řešení koncepce územního plánu:

e)	Návrh úhrady nákladů na pořízení změny územního plánu:

Datum a podpis:

Přílohy:

1